Hạ huyết áp chỉ huy trong khi gây mê

Hạ huyết áp có hướng dẫn của thuốc mê là một phương pháp hạ huyết áp tích cực. Huyết áp của bệnh nhân được điều chỉnh ở tất cả các giai đoạn của ca mổ sao cho phù hợp và dễ dàng khôi phục huyết áp về mức ban đầu.

1. Hạ huyết áp chỉ huy là gì ?

Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê là một phương pháp hạ huyết áp tích cực. Huyết áp của bệnh nhân được điều chỉnh ở tất cả các giai đoạn của ca mổ sao cho phù hợp và dễ dàng khôi phục huyết áp về mức ban đầu. Trên thực tế, loại gây mê này tương đối xa lạ với mọi người, nhưng nó tương đối phổ biến trong phẫu thuật.

Tuy nhiên, phương pháp kiểm soát huyết áp được sử dụng để giảm chảy máu tại vết mổ, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ và giảm mất máu trong quá trình mổ.

2. Cơ chế hoạt động của phương pháp hạ huyết áp chỉ huy

Cơ chế hoạt động của thuốc mê có hướng dẫn hạ huyết áp trong gây mê như sau:

Hạ huyết áp thông qua thuốc giãn mạch

Lượng máu tại vết mổ phụ thuộc vào huyết áp tối đa, không phải lưu lượng tim. Huyết áp động mạch giảm nhưng không làm giảm lưu lượng tim và không cản trở chuyển hóa của tế bào.

Về lý thuyết, hạ huyết áp chỉ huy vẫn phải đảm bảo đủ lượng máu đáp ứng nhu cầu của tổ chức. Vì vậy, huyết áp trung bình phải cao hơn áp suất thẩm thấu mao mạch và áp suất tĩnh mạch (thường trong khoảng 32 mmHg). Tuy nhiên, áp lực này rất khó dự đoán, vì nó phải tính đến các nhu cầu khác nhau của các mô đặc biệt và hậu quả của sự suy thoái mô do lão hóa và xơ vữa hệ thống.

Việc hạ huyết áp trực tiếp khi gây mê cần chú ý đến hậu quả của sự giãn mạch.

Giãn mạch ngoại vi có thể đạt được bằng một trong hai cách:

• Loại bỏ một phần hoặc hoàn toàn tình trạng căng cơ co mạch.
• Tác động trực tiếp lên cơ trơn của các động mạch nhỏ.
• Gây mê sâu trong quá trình kiểm soát hạ huyết áp làm giảm tiêu thụ oxy của các cơ quan, đặc biệt là não, giúp tăng tác dụng của thuốc giãn mạch. Ngoài ra, khi gây mê sâu, sự điều hòa của hệ tuần hoàn bị mất, dẫn đến thay đổi tác dụng của thuốc giãn mạch.

Sự giãn mạch sẽ gây ra những thay đổi ở các động mạch nhỏ, nhưng phải đảm bảo những thay đổi nhỏ về lưu lượng máu, do đó phải giảm huyết áp trung bình và áp suất bề mặt. Giảm bề mặt mạch máu bằng cách giảm áp lực thành mạch máu và áp lực chuyển mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu trong các mạch máu liên quan đến phẫu thuật.

Tụt huyết áp do thuốc giãn mạch phụ thuộc vào các yếu tố sau:

• Mức độ hạ huyết áp: sâu hoặc trung bình.
• Loại, liều lượng và vị trí tác dụng của thuốc là động mạch nhỏ, tĩnh mạch hoặc hỗn hợp.
• Cơ chế hoạt động của phản xạ thần kinh và cơ thần kinh (hệ renin-angiotensin, prostaglandin, vasopressin, hệ thần kinh tự chủ, …
• Lượng máu tuần hoàn: Phải đảm bảo lượng máu tuần hoàn để đảm bảo lượng máu nuôi tim được ổn định.

Thay đổi huyết động theo vị trí của bệnh nhân

Máu luôn có xu hướng dự trữ ở vùng thấp của cơ thể bởi trọng lực do áp lực tưới máu thấp và khả năng đàn hồi.Thuốc giãn mạch gây ra các hiệu ứng tư thế do dự trữ máu tĩnh mạch và huyết áp động mạch của chúng. Do đó, vị trí phẫu thuật sẽ gây chảy máu tại vết mổ, ảnh hưởng đến chức năng tim và tuần hoàn não.

Khi bệnh nhân nằm ngửa, áp lực của động mạch cảnh sẽ thấp hơn áp lực của tim. Đối với mỗi 2,5 cm chênh lệch trên đầu, cần phải trừ đi 2 mm Hg. Vị trí đầu của bệnh nhân không được cao hơn 250 độ, và tư thế ngồi không được áp dụng để kiểm soát huyết áp.

Tuy nhiên, khi bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cúi thấp, luôn có nguy cơ quá tải tuần hoàn phổi. Ở vị trí này, sự trở lại của máu trong tĩnh mạch chủ trên bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng áp lực lồng ngực. Tình trạng này được biểu hiện bằng sự giãn tĩnh mạch cổ tử cung và tuần hoàn mao mạch. Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng và lưu lượng máu não giảm. Trong phẫu thuật vùng bụng và vùng chậu, bệnh nhân cúi đầu xuống không được ít hơn 25-300.

Ở tư thế nằm ngửa, huyết động của bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi thuốc mê và hạ huyết áp. Nằm sấp có thể gây ứ máu ở chi dưới. Không nên hạ huyết áp ở tư thế gập người vì nguy cơ tim mạch và mạch máu não khó lường. Trong khi phẫu thuật đầu và cổ, đầu của bệnh nhân không được nghiêng quá mức, vì điều này sẽ làm tắc nghẽn mạch máu tĩnh mạch.

Vị trí của bệnh nhân ảnh hưởng đến sự thay đổi huyết động

Giảm tác động của huyết áp lên các cơ quan trong cơ thể

Tuần hoàn não

Lưu lượng máu não bình thường khoảng 50ml / 100g / phút, áp lực tưới máu não khoảng 50-100 mmHg, tương ứng với huyết áp 60-160 mmHg. Lưu lượng máu não có thể giảm 50-60% mà không gây tổn thương não. Ngưỡng điều hòa tự động lưu lượng máu não thay đổi tùy theo loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng.

Để duy trì sự điều hòa tự động của tuần hoàn não, huyết áp trong các ca phẫu thuật thần kinh không được vượt quá 60% giá trị bình thường, và giảm huyết áp trong các ca phẫu thuật khác không được dưới 80mmHg.

Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, thuốc hạ áp làm tăng ICP bằng cách tăng thể tích máu não nhưng lại làm giảm áp lực tưới máu não. Do đó, trong phẫu thuật thần kinh, thuốc hạ áp chỉ được sử dụng khi mở màng cứng, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ. Huyết áp trung bình có thể giảm xuống 40 mmHg trong vòng vài phút, nhưng khi huyết áp trung bình giảm trên 50 mmHg, nguy cơ tổn thương thần kinh sẽ tăng lên. Cần điều chỉnh thông khí để giữ PaO2 ở 100 mmHg và PaCO2 ở khoảng 30 mmHg. Cũng cần duy trì gây mê thích hợp để giảm tiêu thụ oxy của não.

Tuần hoàn động mạch vành

Sự điều hòa tự động của tuần hoàn vành nhằm duy trì lưu lượng máu mạch vành ổn định và áp lực tưới máu từ 60 đến 130 mmHg.

Trong quá trình dẫn đến hạ huyết áp, với tiền đề là tránh nhịp tim nhanh do phản xạ, cần giảm áp lực thành tâm thất, sức co bóp cơ tim và tiêu thụ oxy của cơ tim. Vì vậy, trên cơ sở cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của cơ tim, lưu lượng máu ở mạch vành giảm, chuyển hóa năng lượng ở cơ tim vẫn ổn định.

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chỉ ra rằng hạ huyết áp được kiểm soát có ảnh hưởng đến tuần hoàn mạch vành hoàn toàn bình thường. Trong nhiều nghiên cứu trên động vật, khi huyết áp giảm xuống 45 mmHg, tuần hoàn mạch vành được duy trì hoặc thậm chí tăng lên. Ở người, ngay cả khi huyết áp tâm thu vẫn cao hơn giới hạn tự điều chỉnh, nhưng khi huyết áp tâm trương giảm hoặc nhịp tim tăng sẽ xảy ra hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim và cơ tim bị co bóp. Nói tóm lại, nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim sau khi hạ huyết áp bắt buộc hạ huyết áp là không đáng kể.

Trong trường hợp xơ vữa động mạch vành, trong quá trình hạ huyết áp, thuốc giãn mạch làm giãn mạch vành có thể dẫn đến cướp động mạch vành- hiện tượng tăng tưới máu vùng mạch máu bình thường phía trên vùng mạch máu bị xơ vữa. Khi huyết áp trung bình <70 mmHg thì không có thuốc giãn mạch vành lý tưởng.

Tuần hoàn phổi

Hầu hết các thuốc giãn mạch đều ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí ở phổi. Pa02 giảm do một trong các nguyên nhân sau:

• Tăng hoạt động của shunt: Thuốc giãn mạch có xu hướng làm tăng cung lượng tim và ức chế co mạch phổi do thiếu oxy, dẫn đến tăng hoạt động của shunt. Thuốc mê halogen sẽ không làm tăng hoạt động của shunt.
• Tăng không gian chết sinh lý

Tuần hoàn phổi bị ảnh hưởng bởi cơ chế hoạt động của thuốc giãn mạch.

Tuần hoàn thận

Khi huyết áp thay đổi từ 80 mmHg đến 180 mmHg, lưu lượng máu đến thận có thể tự ổn định. Trong thời kỳ hạ huyết áp, lưu lượng máu đến thận giảm. Lưu lượng máu qua thận tuy giảm nhưng vẫn đảm bảo được quá trình trao đổi chất của tế bào thận, nhưng không đủ để duy trì áp suất lọc bình thường.

Tuần hoàn tủy sống

Hiện nay, không có loại thuốc hạ huyết áp nào có thể duy trì huyết áp trung bình từ 60 đến 120 mmHg để ổn định lưu lượng máu của tủy xương. Đối với natri nitroprusside, khi huyết áp trung bình cao hơn 60 mmHg, lưu lượng máu tủy sống thường tăng, nhưng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 mmHg, lưu lượng máu tủy sống giảm. Tuy nhiên, khi huyết áp trung bình được duy trì ở 48 mmHg, lưu lượng máu của tủy xương được duy trì.

Tuần hoàn gan và nội tạng

Hệ thống mạch máu trong gan là hỗn hợp. Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa chiếm 70-80% lưu lượng máu gan, phần còn lại do động mạch gan cung cấp. Việc điều hòa lưu lượng máu ở gan chỉ liên quan đến động mạch gan. Không có sự điều chỉnh lý tưởng giữa các cơ quan nội tạng và tuần hoàn cổng. Luôn luôn có một mối quan hệ nhất định giữa lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và lưu lượng máu động mạch gan: khi lưu lượng máu cửa giảm, sức cản động mạch gan giảm và lưu lượng máu động mạch gan giảm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các loại thuốc hạ huyết áp như nitroglycerin hoặc natri nitroprusside có thể duy trì hoặc làm tăng lưu lượng máu ở gan.

Tuần hoàn da và cơ

Tuần hoàn da giảm, tuần hoàn cơ tăng lên, không thấy biến chứng trong quá trình hạ huyết áp.

Tuần hoàn mắt

Khi tụt huyết áp dẫn đến giảm nhãn áp phụ thuộc nhiều vào lưu lượng máu và thể tích dịch nội nhãn. Lượng máu đến mắt giảm có thể gây suy giảm thị lực và có thể mù lòa do rối loạn đông máu võng mạc.

3.Hạ huyết áp chỉ huy trong gây mê được chỉ định trong trường hợp nào?

Trong những tình huống sau, hạ huyết áp bắt buộc có thể giúp phẫu thuật và giảm chảy máu trong phẫu thuật:

• Các phẫu thuật thần kinh sọ não: túi phình, u máu lớn, u màng não.
• Phẫu thuật ung thư chấn thương nặng.
• Phẫu thuật mạch máu: bóc tách cung động mạch chủ, hẹp vòm động mạch chủ bẩm sinh, bóc tách phình động mạch chủ, …
• Phẫu thuật chấn thương nặng, mất máu ồ ạt.
• Chảy máu khi phẫu thuật rất khó kiểm soát.

4.Các trường hợp chống chỉ định hạ huyết áp chỉ huy

Chống chỉ định tuyệt đối để chỉ huy hạ huyết áp:

• Người bệnh thiếu khối lượng máu tuần hoàn, đặc biệt là bị thiếu máu.
• Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não.
• Bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim.
• Bệnh nhân suy gan.
• Bệnh nhân suy thận.
• Bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng.

Các trường hợp chống chỉ định tương đối của hạ huyết áp chỉ huy:

• Phụ nữ có thai.
• Bác sĩ gây mê hồi sức thiếu kinh nghiệm, cơ sở y tế thiếu trang thiết bị theo dõi phẫu thuật và hồi sức.

Vì vậy, kiểm soát huyết áp trong gây mê hồi sức là biện pháp giúp bác sĩ chủ động trong việc hạ huyết áp cho bệnh nhân, kiểm soát huyết áp của bệnh nhân ở tất cả các giai đoạn của ca mổ, đưa huyết áp về mức ban đầu một cách an toàn. và cách thức hiệu quả. Phương pháp này giúp làm giảm chảy máu tại vết mổ, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phẫu thuật và giảm mất máu trong quá trình phẫu thuật.

Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi người thực hiện có trình độ chuyên môn cao và cơ sở y tế phải có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết.

Địa chỉ văn phòng: 263/4 Nguyễn Văn Đậu, Phường 11, Quận Bình Thạnh, TPHCM.

Điện thoại: 0901 33 76 76

Email: lipitrix@gmail.com

Website: lipitrix.com